届出・申請書のダウンロードにはユーザー名・パスワードの入力が必要です。
ユーザー名・パスワードは保険証、資格情報のお知らせ、資格確認書に記載されている保険者番号になります。お手許に保険証をご用意下さい。（テレビ朝日健康保険組合の8桁の数字）
| ※ | ユーザー名、パスワードを入力する際に「パスワードの一部が漏洩している」等の警告メッセージが出るケースがあることが報告されています。 本ページで使用しているパスワードは個人情報との関連はございませんので、問題の程度は低いと考えております。 今後の対応は検討中ですが、当面、現状の方法にてご利用ください。 |
|---|
「健康保険被扶養者（異動）届」と「扶養者認定調査票」、その他必要な関係書類を添付して事業所経由で健保組合へ提出し、扶養者の認定を受けて下さい。
扶養者が18歳以上の場合は、以下の該当する念書（どちらか1つ）も一緒に提出して下さい。
| 名称 | |
|---|---|
| 健康保険被扶養者（異動）届・扶養者認定調査票 |  |
| 名称 | |
|---|---|
| 念書1：18歳～59歳で、年間収入が130万円未満の方 | |
| 念書2：60歳以上または障害者で、年間収入が180万円未満の方（年金収入含む） | |
「健康保険被扶養者（異動）届」に対象被扶養者の保険証、資格確認書を添付して事業所経由で健保組合へ提出して下さい。
| 名称 | |
|---|---|
| 健康保険被扶養者（異動）届 | |
「任意継続被保険者資格取得申請書」と「念書」を提出して下さい。退職日の翌日以降20日以内に健保組合で手続きをして下さい。
| 名称 | |
|---|---|
| 健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書 | |
「健康保険（被保険者・被扶養者）氏名変更届」に保険証、資格確認書を添えて、事業所経由で健保組合へ提出して下さい。
| 名称 | |
|---|---|
| 健康保険（被保険者・被扶養者）氏名変更届 | |
「療養費支給申請書」に診療報酬明細書（医療機関発行のもの）と領収書（原本）を添えて、事業所経由で健保組合に提出して下さい。
| ※ | 医療機関発行の診療報酬明細書は、封緘されたままご提出ください。 開封された場合は、改めてご用意いただく場合がございますのでご注意ください。 |
|---|---|
| ※ | ご提出いただいた書類は返却できません。 必要がある場合は、申請前にコピーをお取りいただき保管ください。 |
| 名称 | |
|---|---|
| 療養費支給申請書 | |
「療養費支給申請書（治療用装具等）」に代金領収書（原本）、保険医の証明書、装具の写真を添付して事業所経由で健保組合に提出して下さい。
| ※ | 「療養費支給申請書（治療用装具等）」には、「装具作成にかかる状況確認書、同意書」の2点を含みます。 |
|---|---|
| ※ | ご提出いただいた書類は返却できません。 必要がある場合は、申請前にコピーをお取りいただき保管ください。 |
| 名称 | |
|---|---|
| 療養費支給申請書（治療用装具等） | |
「海外療養費支給申請書」に領収書（原本）を添えて、事業所経由で健保組合に提出して下さい。
| 名称 | |
|---|---|
| 海外療養費支給申請書 | |
「療養費支給申請書（はり・きゅう/マッサージ）」に、下記の書類を添付して、事業所経由で健保組合に提出してください。
| ※ | 令和6年10月1日より、はり師、きゅう師及びあん・マッサージ・指圧師の施術に係る療養費の支給等について一部改正があり、それにともない療養費支給申請書がそれぞれ変更しております。 |
|---|
| 名称 | |
|---|---|
| 療養費支給申請書（はり・きゅう） | |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ） | |
| 名称 | |
|---|---|
| 療養費支給申請書（はり・きゅう） | |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ） | |
「出産育児一時金等請求書」に医師や助産師または市区町村長の証明を受け、出産費用の領収書（写）と医療機関等から交付される代理契約に関する文書（写）を添付し、事業所経由で健保組合へ提出して下さい。
直接支払制度を希望された方の付加金請求については、医師や助産師または市区町村長の証明は必要ありません。
| 名称 | |
|---|---|
| 出産育児一時金等請求書 | |
出産育児一時金等直接支払制度を希望された方で出産費用が出産育児一時金を下回る場合、「出産育児一時金内払金等支払依頼書」に出産費用の領収・明細書（写）と医療機関等から交付される代理契約に関する文書（写）を添付し事業所経由で健保組合へ提出して下さい。
| 名称 | |
|---|---|
| 出産育児一時金内払金等支払依頼書 | |
出産育児一時金等直接支払制度を利用できない小規模な医療機関等で出産する場合は「出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）」を出産前に事業所経由で健保組合へ提出してください。
| 名称 | |
|---|---|
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | |
「出産手当金請求書」に医師や助産婦または市区町村の証明のほか、欠勤中の給料の支払に関する事業主の証明を受けて、事業所経由で健保組合へ提出して下さい。
| 名称 | |
|---|---|
| 出産手当金請求書 | |
第一子誕生の方に、「育児全書」と「離乳食の本」を配布しています。「育児書 請求書」を事業所経由で健保組合に提出して請求して下さい。
| 名称 | |
|---|---|
| 育児書 請求書 | |
「埋葬料・埋葬料付加金請求書」に死亡診断書（写）・埋葬許可証（写）のいずれかを添付し、事業所の証明を受け健保組合へ提出して下さい。家族（被扶養者）がいない場合は埋葬にかかった費用の領収書も添えて下さい。
| 名称 | |
|---|---|
| 埋葬料・埋葬料付加金請求書 | |
「健康保険限度額適用認定証交付申請書」に必要事項を記入し、直接健保組合に提出して下さい。
| 名称 | |
|---|---|
| 健康保険限度額適用認定証交付申請書 | |
指定医療機関に予約後、「日帰り人間ドック受診申込書」と自己負担金を所属事業所経由で健保組合へ提出して下さい。
指定医療機関に予約後、「スーパー人間ドック受診申込書」と自己負担金を所属事業所経由で健保組合へ提出して下さい。
指定医療機関に予約後、「35歳未満レディス検診受診申込書」と自己負担金を所属事業所経由で健保組合へ提出して下さい。
