届出・申請書ダウンロード

届出・申請書ダウンロード

届出・申請書のダウンロード方法

届出・申請書のダウンロードにはユーザー名・パスワードの入力が必要です。

ユーザー名・パスワードは保険証に記載されている保険者番号になります。お手許に保険証をご用意下さい。(テレビ朝日健康保険組合の8桁の数字・下記イラスト参照)

ダウンロード方法

保険の加入・保険証に関する申請

家族を扶養に入れたいとき/扶養家族が増えたとき

健康保険被扶養者(異動)届

「健康保険被扶養者(異動)届」と「扶養者認定調査票」、その他必要な関係書類を添付して事業所経由で健保組合へ提出し、扶養者の認定を受けて下さい。

扶養者が18歳以上の場合は、以下の該当する念書(1~3のいずれか)も一緒に提出して下さい。

名称 PDF
健康保険被扶養者(異動)届・扶養者認定調査票 PDF
名称 PDF
念書1:年齢を問わず、まったく収入のない方 PDF
念書2:18歳~59歳で、年間収入が130万円未満の方 PDF
念書3:60歳以上または身障者で、年間収入が180万円未満の方(年金収入含む) PDF

扶養家族が減ったとき

健康保険被扶養者(異動)届

「健康保険被扶養者(異動)届」に対象被扶養者の保険証を添付して事業所経由で健保組合へ提出して下さい。

名称 PDF
健康保険被扶養者(異動)届 PDF

退職後も引き続き健保組合に加入したいとき

健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書

「任意継続被保険者資格取得申請書」と「念書」を提出して下さい。退職日の翌日以降20日以内に健保組合で手続きをして下さい。

名称 PDF
健康保険 任意継続被保険者資格取得申請書 PDF

保険証を紛失したとき

健康保険被保険者証滅失再交付申請書

「健康保険被保険者証滅失再交付申請書」を事業所経由で健保へ提出して下さい。

名称 PDF
健康保険被保険者証滅失再交付申請書 PDF

保険証を毀損したとき

健康保険被保険者証毀損再交付申請書

「健康保険被保険者証毀損再交付申請書」と保険証を事業所経由で健保へ提出して下さい。

名称 PDF
健康保険被保険者証毀損再交付申請書 PDF

氏名や生年月日に変更・間違いがあったとき

健康保険(被保険者・被扶養者)氏名変更届

「健康保険(被保険者・被扶養者)氏名変更届」に保険証を添えて、事業所経由で健保組合へ提出して下さい。

名称 PDF
健康保険(被保険者・被扶養者)氏名変更届 PDF

医療費・保険給付に関する申請

やむを得ず保険証無しで診療を受けたとき

療養費支給申請書(診療報酬明細書付)

「療養費支給申請書」に診療報酬明細書(医療機関発行のものでも可)と領収書(原本)を添えて、事業所経由で健保組合に提出して下さい。

名称 PDF
療養費支給申請書(診療報酬明細書付) PDF

コルセット等の治療装具を作成したとき

療養費支給申請書(治療用装具等)

「療養費支給申請書(治療用装具等)」に代金領収書(原本)、保険医の証明書、装具の写真を添付して事業所経由で健保組合に提出して下さい。

名称 PDF
療養費支給申請書(治療用装具等) PDF

海外で診療を受けたとき

海外療養費支給申請書

「海外療養費支給申請書」に領収書(原本)を添えて、事業所経由で健保組合に提出して下さい。歯科の診療を受けた方は、1枚目と6枚目を提出して下さい。

名称 PDF
海外療養費支給申請書 PDF

はり・きゅう・マッサージを受けたとき

療養費支給申請書(はり・きゅう・マッサージ用)

「療養費支給申請書(はり・きゅう・マッサージ用)」に、下記の書類を添付して、事業所経由で健保組合に提出してください。

  1. はり・きゅう及びマッサージ用の療養費支給申請書
    (はり・きゅう及びマッサージ師指定の用紙でも可)
  2. 医師の意見・同意書
  3. 領収書
  4. (再同意の方のみ)施術報告書
  5. (1年以上継続かつ月16回以上の方のみ)施術継続理由・状態記入書
名称 PDF
療養費支給申請書(はり・きゅう用) PDF
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) PDF

出産したとき

1.出産育児一時金等請求書

「出産育児一時金等請求書」に医師や助産師または市区町村長の証明を受け、出産費用の領収書(写)と医療機関等から交付される代理契約に関する文書(写)を添付し、事業所経由で健保組合へ提出して下さい。

直接支払制度を希望された方の付加金請求については、医師や助産師または市区町村長の証明は必要ありません。

名称 PDF
出産育児一時金等請求書 PDF
2.出産育児一時金内払金等支払依頼書

出産育児一時金等直接支払制度を希望された方で出産費用が出産育児一時金を下回る場合、「出産育児一時金内払金等支払依頼書」に出産費用の領収・明細書(写)と医療機関等から交付される代理契約に関する文書(写)を添付し事業所経由で健保組合へ提出して下さい。

名称 PDF
出産育児一時金内払金等支払依頼書 PDF
3.出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)

出産育児一時金等直接支払制度を利用できない小規模な医療機関等で出産する場合は「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)」を出産前に事業所経由で健保組合へ提出してください。

名称 PDF
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) PDF

出産のために会社を休んだとき

出産手当金請求書

「出産手当金請求書」に医師や助産婦または市区町村の証明のほか、欠勤中の給料の支払に関する事業主の証明を受けて、事業所経由で健保組合へ提出して下さい。

名称 PDF
出産手当金請求書 PDF

育児書の配布

育児書 請求書

第一子誕生の方に、「育児全書」と「離乳食の本」を配布しています。「育児書 請求書」を事業所経由で健保組合に提出して請求して下さい。

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育児書 請求書 PDF

死亡したとき

埋葬料・埋葬料付加金請求書

「埋葬料・埋葬料付加金請求書」に死亡診断書(写)・埋葬許可証(写)のいずれかを添付し、事業所の証明を受け健保組合へ提出して下さい。家族(被扶養者)がいない場合は埋葬にかかった費用の領収書も添えて下さい。

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埋葬料・埋葬料付加金請求書 PDF

病気やケガで会社を連続して4日以上休んだとき

傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書

「傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書」に、医師の意見書・証明と、事業主の休業・報酬支払状況の証明を受け、事業所経由で健保組合に提出して下さい。

名称 PDF
傷病手当金・延長傷病手当金付加金請求書 PDF

健康保険限度額適用認定証交付申請書

健康保険限度額適用認定証交付申請書

「健康保険限度額適用認定証交付申請書」に必要事項を記入し、直接健保組合に提出して下さい。

名称 PDF
健康保険限度額適用認定証交付申請書 PDF

保健事業に関する申請

ご注意ください

受診申込書はハピルスよりダウンロードしていただくことになりました。
ハピルスのID、パスワードが分からない方は、ハピルスのトップページの下にある「お問い合わせ」で確認してください。不明な点は健保組合までご連絡ください。

日帰り人間ドック受診申込書

日帰り人間ドック受診申込書

指定医療機関に予約後、「日帰り人間ドック受診申込書」と自己負担金を所属事業所経由で健保組合へ提出して下さい。

ダウンロードはこちら(ハピルスへ)

スーパー人間ドック受診申込書

スーパー人間ドック受診申込書

指定医療機関に予約後、「スーパー人間ドック受診申込書」と自己負担金を所属事業所経由で健保組合へ提出して下さい。

ダウンロードはこちら(ハピルスへ)

35歳未満レディス検診受診申込書

35歳未満レディス検診受診申込書

指定医療機関に予約後、「35歳未満レディス検診受診申込書」と自己負担金を所属事業所経由で健保組合へ提出して下さい。

ダウンロードはこちら(ハピルスへ)

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