立て替え払いをするとき
(療養費)

立て替え払いをするとき(療養費)

やむを得ない事情で保険証を提示できなかった場合は、その医療費は自分で支払い、あとで健保組合から払い戻しを受けることになります。このように、一時、料金を自分で立て替え払いし、あとで現金で払い戻しを受ける場合があり、この給付を療養費といいます。

この場合、医者に支払った医療費がそっくりそのまま無条件で払い戻されるわけではありません。健保組合では保険診療を行った場合を基準にし、本人が支払った額の範囲内で払い戻します。

療養費が受けられる主なケース

  • やむを得ず保険医療機関でない病院などで診療を受けたとき
  • 資格取得届の手続き中で保険証を提示できず、自費で診療を受けたとき
  • コルセットなどの治療用装具を医師の指示で作成し、装着したとき
  • 海外の医療機関で診療を受けたとき
    (治療を目的に海外に出向いた場合は対象外となります。)
  • はり・きゅう・マッサージの治療を医師の同意を得て受けたとき

やむを得ず保険診療が受けられなかったとき

旅先での急病など保険証無しで治療を受けたときや、やむを得ず保険扱いをしていない診療所にかかった場合などは、健康保険法の診療基準にもとづいて計算された額が健保組合から払い戻しされます。

「療養費支給申請書」診療報酬明細書(医療機関発行のものでも可)と領収書(原本)を添えて、事業所経由で健保組合に提出して下さい。

申請書ダウンロード

コルセット等治療用装具を作ったとき

治療上必要だと認められて作成した治療用装具は、かかった費用をいったん本人が支払い、後日請求することにより健保組合から基準の費用が払い戻しされます。

治療用装具の支給条件

  • 医師の指示に基づいて作製されたものであること
  • 治療の為に必要不可欠であること
  • 患者の体に合わせてつくられたオーダーメイド品(オーダーメイドで作製した場合のものと同等もしくはそれに準ずる機能が得られると認められる既製品)であること
  • 症状固定前のものであること

これらの条件を満たしている、と保険者が判断したときに支給されます。

ご注意ください

療養費は必ず支給することが確約、保証されているものではありません。

審査の結果、不支給となることもありますので、ご理解いただきますようお願いいたします。

医療機関や装具業者から「保険がきくので、あとで給付が受けられます」と説明を受けても、治療用装具の療養費支給条件を満たしていない場合は、給付することができません。

市町村の福祉制度から給付が受けられるものや、日常生活で必要となるものは対象外です。
また、年齢や装具の種類によって使用期間の定めがありますので、同一装具を同一期間内に再び作った場合には、支給対象外になることがあります。

「療養費支給申請書(治療用装具等)」領収書(原本)保険医の証明書装具の写真を添付して、事業所経由で健保組合に提出して下さい。

【作製した装具の写真について(目安は2~4枚)】

装具を装着する方の「保険証」を装具と一緒に撮影してください
  • 装具全体像がわかるもの(正面・側面・裏面など)
  • サイズ・ロゴ・タグ・商標などがわかるもの
  • その他、付属品等があれば全て撮影してください

■写真例

写真

例:全体像がわかるもの

写真

例:ロゴなどがわかるもの

写真は印刷して添付、用紙は問いません
(普通紙・フォト用紙など)

靴に挿入するタイプの装具(中敷き等)については、靴から取り出して撮影してください。
装具の形状がはっきりと確認できない場合は、再提出をお願いすることがあります。

申請書ダウンロード

昨今、健康保険の療養費支給対象外となる「治療用安眠枕」、「オーダーメイドの靴」など、不正請求問題が新聞掲載されたことを受け、健康保険組合では療養費の適正化を図るため、厳格な審査を行っております。このため「療養費支給申請書」を受領後、診療報酬明細書(レセプト)での内容確認、必要に応じて患者本人や医師への照会等を実施した後、支給可否を決定致します。

申請書受領後、早くて3か月後(またはそれ以降)の支給となりますので、ご了承ください。

海外で受ける診療

海外在住中、出張中、旅行中のやむを得ない場合に限り、日本国内の保険診療基準に合わせて査定した額が、後日払い戻しされます。ただし、治療目的のために海外へ行った場合には適用されません。

  1. 治療などを受けた領収書(原本)と証拠書類が必要です。
  2. 所定の用紙にその国の医師に記入してもらい、日本語に翻訳して事業所の健保担当者を経由して健保組合へ提出してください。健保組合は基準額を支給します。

「海外療養費支給申請書」領収書(原本)を添えて、事業所経由で健保組合に提出して下さい。

申請書ダウンロード

はり、きゅう及びあん摩・マッサージにかかるとき

打撲・捻挫など急性の負傷で接骨院にかかったときも、通常の病気と同じように健康保険で診療を受けることができます。ただし、健康保険が使えるものには制限があります。

  • 健康保険が使えるのは、一部の病気・症状に対する施術のみです。
  • 施術を受けるときは、あらかじめ医師(当該疾病について現に診察を受けている主治医)の同意を得る必要があります。
  • 施術費用は、利用者が窓口で一旦全額を支払い、後日健保組合に請求します。
  • 単なる肩こりや筋肉痛、疲労回復を目的とした施術には、健康保険は使用できません。また、支給決定にあたり、受診内容の確認、医師へ照会する場合があり、決定までに時間を要することがあります。

はり・きゅうの場合

国家資格である「はり師」「きゅう師」による下記の病気に対する施術のみ

  • 神経痛
  • リウマチ
  • 頚腕(けいわん)症候群
  • 五十肩
  • 腰痛症
  • 頸椎捻挫(けいついねんざ)後遺症
支給対象となるのは「慢性病であって医師による適当な治療手段のないもの」(医療機関において治療を行い、その結果、治療の効果が現れなかった場合等)です。同じ疾患について、医療機関で治療を受けている場合(医師から薬やシップなどを処方された場合も治療行為)は、支給できません。
同意を受けてから6か月を経過した時点で、更に施術を受ける場合は、医師の診察を受けた上で交付された同意書(文書)が必要です。また、6か月を超えて引き続き施術が必要な場合、医師と施術者の連携が図られるよう、施術者は医師へ「施術報告書」を交付することがあります(当面は努力義務)。施術報告書が交付された場合、その写しを提出してください。
初療日から1年以上経過し、かつ、1か月間の施術を受けた回数が16回以上ある方については、施術師より記入された「施術継続理由・状態記入書」が必要です。

あん摩・マッサージの場合

国家資格である「あん摩マッサージ指圧師」による一部の症状に対する施術のみ

  • 筋麻痺(きんまひ)
    (筋肉が麻痺して自由に動けない)
  • 関節拘縮(かんせつこうしゅく)
    (関節が硬くて動きが悪い)

などの症状

同意を受けてから6か月(変形徒手矯正術は1か月)を経過した時点で、更に施術を受ける場合、医師の診察を受けた上で交付された同意書(文書)を療養費支給申請書に添付する必要があります。また、6か月(変形徒手矯正術は1か月)を超えて引き続き施術が必要な場合、医師と施術者の連携が図られるよう、施術者は医師への提出用に「施術報告書」を交付することがあります(当面は努力義務)。施術報告書が交付された場合、その写しを提出してください。
初療日から1年以上経過し、かつ、1か月間の施術を受けた回数が16回以上ある方については、施術師より記入された「施術継続理由・状態記入書」が必要です。

「療養費支給申請書(はり・きゅう・マッサージ用)」に、下記の書類を添付して、事業所経由で健保組合に提出してください。

  1. はり・きゅう及びマッサージ用の療養費支給申請書
    (はり・きゅう及びマッサージ師指定の用紙でも可)
  2. 医師の意見・同意書
  3. 領収書
  4. (再同意の方のみ)施術報告書
  5. (1年以上継続かつ月16回以上の方のみ)施術継続理由・状態記入書

申請書ダウンロード

PageTop

メニュー

メニュー